ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MALARIA

I. PENGERTIAN
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. (Ilmu Penyakit Dalam, 2009)
Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang. (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. (www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=46 )
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. (www.depkes.go.id)

II. ETIOLOGI
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan mamalia. Termasuk jenis plasmodium dari family plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi erotrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada primata.
Parasit Malaria yang Terdapat di Indonesia
Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (Benign malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria). Plasmodium malariae pernah juga dijumpai tetapi sangat jarang. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, pulau Owi (utara Irian Jaya). (Ilmu Penyakit Dalam, 2009)



III. EPIDEMIOLOGI
Penyakit malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat, karena setiap tahun 500 juta manusia terinfeksi malaria dan lebih dari 1 juta diantaranya meninggal dunia. Kasus terbanyak berada di Afrika namun juga melanda Asia, Amerika Latin, Timur Tengah dan beberapa negara Eropa. Diduga sekitar 36% penduduk dunia terkena risiko malaria. (Depkes, 2008)
Di Indonesia pada tahun 2007 telah terjadi 1.700.000 kasus klinis malaria dengan 700 kematian. Dari 576 kabupaten yang ada, 424 kabupaten diantaranya merupakan daerah endemis malaria dan diperkirakan 45% penduduk Indonesia berisiko tertular. Pengukuran angka kesakitan menggunakan Annual Parasite Incidence (API) dan Annual Malariae Incidence (AMI). Untuk provinsi Kepulauan Riau yang merupakan daerah endemis malaria pada tahun 2007 melaporkan, bahwa dalam upaya pemberantasan malaria dengan API 0.87 per 1000 penduduk, AMI 0.88 per 1000 penduduk.
Tingkat penularan malaria dapat berbeda tergantung pada faktor setempat, seperti pola curah air hujan (nyamuk berkembang biak pada lokasi basah), kedekatan antara lokasi perkembangbiakan nyamuk dengan manusia, dan jenis nyamuk di wilayah tersebut. Beberapa daerah memililki angka kasus yang cenderung tetap sepanjang tahun – Negara tersebut digolongkan sebagai "endemis malaria ". Di daerah lain, ada “musim malaria” yang biasanya berhubungan dengan musim hujan.
Epidemik yang luas dan berbahaya dapat terjadi ketika parasit yang bersumber dari nyamuk masuk ke wilayah di mana masyaratnya memiliki kontak dengan parasit namun memiliki sedikit atau bahkan sama sekali tidak memiliki kekebalan terhadapa malaria. Atau, ketika orang dengan tingkat kekebalan rendah pindah ke wilayah yang memiliki kasus malaria tetap. Epidemik ini dapat dipicu dengan kondisi iklim basah dan banjir, atau perpindahan masyarakat akibat konflik. (www.depkes.go.id)



IV. KLASIFIKASI
Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan
jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :

a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)
Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).

b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)
Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)
Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)
Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejalamalaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malariadan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam. Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.

V. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang di temukan pada klien dngan malaria secara umum menurut Mansjoer (1999) antara lain sebagai berikut :

a. Demam
Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporolasi). Pada Malaria Tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan Malaria Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik. Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm) secara berurutan :
1) Periode dingin.
Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.
2) Periode panas.
Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 40oC atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
3) Periode berkeringat.
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

b. Splenomegali
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas Malaria Kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Corwin , 2000, hal. 571). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar sekitar 3 kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior. Pada batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang membedakan jika lien membesar lebih lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan, mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.

c. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time). Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang. (Mansjoer. dkk, Hal. 411)

d. Ikterus
Ikterus adalah diskolorasi kuning pada kulit dan skIera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah. Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah. Terdapat tiga jenis ikterus antara lain :
1) Ikterus hemolitik
Disebabkan oleh lisisnya (penguraian) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus ini dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang di hasilkan
2) Ikterus hepatoseluler
Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi hepatosit dan di sebut dengan hepatoseluler.
3) Ikterus Obstruktif
Sumbatan terhadap aliran darah ke empedu keluar hati atau melalui duktus biliaris di sebut dengan ikterus obstuktif (Corwin, 2000, hal. 571).



VI. PATOFISIOLOGI
Malaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh protozoal blood parasite yaitu spesies plasmodium. Plasmoodium yang menimbulkan penyakit pada manusia terdapat 4 spesies. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria tropikana, Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale, Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana.Untuk membedakan jenis infeksi dari masing – masing plasmodium dapat dianalisis dari pemeriksaan penunjang yang menunjukkan perbedaan morfologi dari hapusan darah, serta manifestasi klinis baik karakteristik demam, serta manifestasi klinis lainnya yang khas pada setiap plasmodium.
Infeksi plasmodium melibatkan manusia sebagai host dan nyamuk sebagai vektor dan hosr definitif. Siklus hidup plasmodium terdiri dari fase seksual dan aseksual. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia ; daur dalam darah (skozogoni eritrosit),daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).
Vektor malaria adalah Nyamuk Anopheles betina, yang merupakan inang definitif. Dalam lambung nyamuk mikrogametosit dan makrogametosit Plasmodium, masing-masing telah menjadi mikrogamet dan makrogamet yang kemudian kawin (singami): zigot  ookinet oosista (proses sprogoni) dalam dinding lambung nyamuklisis keluar puluhan ribu – ratusan ribu sporozoit yang akan menuju kelenjar liur nyamuk inangnya. Melalui gigitan nyamuk Anopheles, sporozoit masuk aliran darah selama 1/2-1 jam menuju hati untuk berkembang biak. Selanjutnya berpuluh-puluh ribu merozoit masuk ke dalam darah dan masuk ke dalam eritrosit untuk berkembang biak menjadi tropozoit. Skizon eritrosit pecah (disebut sporulasi), sambil membesarkan puluhan merozoit sebagian skizon masuk kembali ke eritrosit baru dan sebagian lagi membentuk mikro dan makro gametosit. Gametosit akan terisap oleh nyamuk Anopheles saat menghisap darah penderita untuk memulai fase sporogoni.(Darmowandowo,2007)
Gigitan nyamuk yang terinfeksi dimulai dari bentuk aseksual yaitu sporozoite ke dalam sirkulasi darah. Sporozoite menuju hepatocytes (sel hati) membentuk schizont (bentuk asexsual). . Schizonts mengalami maturasi dan multiplikasi disebut hepatic schizogony atau preerythrocytic. Pada infeksi P vivax and P ovale , sporozoite berubah menjadi hupnozoite yang merupakan bentuk dorman sehingga dapat menyebabkan penyakit setelah terinfeksi beberapa bulan atau tahun. (WHO,2010)




Preerythrocytic schizogony membutuhkan waktu 6-16 hari dan menghasilkan pecahnya sel dan ledakan invasi ribuan merozoites di darah . Merozoites menuju erythrocytes dan menginisiasi asexual reproductive siklus, kemudian disebut erythrocytic schizogony. Parasite sukses meleawati fase tersebut kemudian menjadi trophozoite dan schizont, dan akhirnya berhsil membentuk merozoites yang lebih poten. Merozoites yang matur menyebabkan rupturnya sel darah merah dan melepaskan merozoite baru multiple antigenic and pyrogenic (substansi yang menyebabkan demam) menuju aliran darah. Sebagian merozoite yang baru akan menginfeksi sel darah merah yang baru, dan sebagian berdiferensiasi membentuk fase seksual : gametosis jantan dan betina yang merupakan bagian dari siklus erythrocytic schizogony. Nyamuk yang menghisap darah pasien dengan gametocymia mendapatkan betuk seksualyang merupakan bagian dari siklus hidup plasmodium. (WHO,2011)


Rupturnya banyak eritrosit bersamaan dengan pelepasan banyak pyrigen yang menyebakan paroxysms dari demam malaria. Periode demam malaria sesuai dengan waktu yang dibutuhkan untuk siklus eritrosit yang mendefinisikan masing-masing jenis plasmodium. P malariae memerlukan 72 jam untuk setiap siklus , disebut quartan malaria. Dan tiga spesies lain memerlukan 48 jam untuk 1 siklus dan menyebabkan alternatife demam di lain hari (tertian malaria). Namun periode ini sesuai dengan perkembangan parasit dan stimulasi pelepasan substansi kimia biila tidak singkron maka periode demam tidak dapat diamati.

Selain melalui gigitan nyamuk , malaria juga dapat ditularkan melalui tranfusi darah dan penularan tranplancental. Parasitemia pada donor kadang tidak menimbulkan manifestasi klini berupa demam. Hal ini disebabkan karena merozoit tidak mengivasi sel hati. Karena tidak terjadi perkembangan dalam hati bila maka pengobatan pada serangan akut merupakan pilihan pengobatan yang lengkap. Selain ini transmisi juga dapat terjadi melalui transplantasi organ. Penularan lain yaitu transplancental dari ibu dengan malaria kepada bayinya di dalam kandungan. Orang yang berisiko tinggi lainnya adalah orang yang bepergian dari daerah endemis, serta pasca bepergian namun tidak lengkap mendapatkan chemoprofilaksis, serta bayi dan orang dengan imunocompromise (WHO,2010)
Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria adalah : serangan primer, periode latent, recrudescense, relapse atau rechute. Periode latent mulai akhir masa inkubasi hingga timbul gejala paroksima trias malaria (dingin, demam, dan berkeringat), Periode latent yaitu masa tanpa keluhan fisik dan tanpa parasitemia.Recrudescense adalah berulangnnya parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relaps adalah berulangnnya keluhan klinik lama setelah terjadi masa latent biasanya terjadi pada P vivax atau ovale. (Harijanto,2007)

Infeksi P falciparum menyebabkan malaria yang parah. Spesies ini lebih virulen dari yang lain karena menyebabkan parasitemia yang tinggi dan tumpukan virus yang berkontribusi pada kematian sel organ. Faktor parasit yang mempengaruhi P,falcifaraum adalah sitoadherensi (perlekatan eritrosit parasit pada permukaan endotel vaskuler sehingga memiliki variasi antigenik yang sangat besar), sekuetrasi (karena adanya sitoadherensi menyebabkan P.falciparum terperangkap dalam mikrovaskuler dan menghabiskan seluruh siklus hidupnya pada pembuluh darah perifer, otak, hepar,ginjal, paru, jantung, usus, dan kulit yang mememgang peranan patofisiologi malaria berat), Rosetting (berkelompoknya eritrosit parasit matur diselubungi 10 atau lebih eritrosit non parasit; rosetting akan menyebabkan obstruksi dan mempermudah terjadinya sitoadherensi yang lebih besar), sitokin dan NO (Nitrit oksida) yang berlebihan karena respon infeksi.Penyimpanan bagian dari parasite ini merupakan cirri spesifik dari spesies ini. Sesuai dengan perkembangan siklusnya setiap 48 jam bagain kecil dari P falcifarum masih tertingal pada pembulu postcapilary yang kecil . Karena alasan ini hanya pada awal infeksi parasit ini dapat dideteksi pada pembuluh darah perifer dan merupakan waktu penting diagnostik malaria infeks P falcifarum. Sequestrasi dari parasit menyebabkan perubaman status mental hingga koma pada infeksi P falciparum pada anak kejang, konvulsi sering menuju kematian karena infeksi hingga microvaskular pada jaringan otak.Selain itu cytokine dan ivasi parasit dalam jumlah besar menyebabkan kematian sel tertuama pada cental venous system (CNS), paru-paru dan ginjal. Bebberapa penderita infeksi P falciparum meninggalkan sequele seperti (hemiparesis, cerebellar ataxia, aphasia, spasticity)
Manifestasi lainnya dalah hipoglycemia karena glukosa darah banyak diambil alih oleh plasmodium. Anemia berat dapat karena banyaknya sel darah merah yang lisis. Mekanisme lain dari anemia pada malaria adalah dyserythropoiesis, dan hypersplenism sehingga anemia pada malaria cenderung berat dan dapat menyebabkan kematian. Berkurangnya umur sel darah merah yang beredar diikuti dengan penekanan sumsum tulang ditunjukkan dengan trombositopenia mengganggu koagulasi intravaskular sehingga dapat mengarah pada perdarahan sistemik. Anemia kronik pada anak menyebabkan malnutrisi dan terhentinya pertumbuhan.malaria serebral diduga disebabkan adanya obstruksi pembuluh kapiler darah di otak karena sitoadherensi dan sekuetrasi. Kadar laktat dalam CSS cenderung meningkat biasanya disertai dengan gangguan fungsi organ lain ikterik,gagal ginjal, hipoglikemik, dan edema paru. Gagal ginjal akut sering terjadi pada penderita malaria dewasa diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan darah ke ginjal akibat dari obstruksi kapiler. Kecenderungan terjadinya perdarahan karena trombositopenia karena pengaruh sitokin sehingga terjadi gangguan intrakoagulai pada infeksi P falciparum. Edema paru yang disebabkan adanya kelebihan cairan dibuktikan dalam otopsi terdapat edema yang difus, kongesti paru, perdarahan dan pembentukan membran hialin. Manifestasi gastrointestinal yang sering muncul adalah nausea dan muntah , diare, konstipasi, kembung diduga terkait dengan proses infeksi virus. Hiponatremia bersamaan penurunan osmolalitas plasma akibat kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret (Harijanto,2007)


VII. WOC (terlampir)
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Imunoserologis
Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita.
 Pemeriksan Biomolekuler
Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat) merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit. Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA.
 Pemeriksaan mikroskopis malaria
Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibody spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.
 Pemeriksaan tes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dengan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasit malaria. Adapau pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:


 Tetesan preparat darah tebal
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit
 Tetesan darah tipis
Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit dilakukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit >100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaopun komplikasi dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal.
 Tes antigen: P-F test
Yaitu mendeteksi antigen P-Falciparum (histidine rich protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus.
 Tes serologi
Tes serologi mulai dikembangkan sejak tahun 1962 dengan memakai teknik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diganostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test>1:20 dinyatakan positif. Metode-metode tes serologi antara lain indirect hemagglutinin test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
 Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction)
Pemeriksaan ini dianggap paling peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktunya singkat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.


IX. PENATALAKSANAAN
Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.
Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria diuji coba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat antimalaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.
a. Pengobatan malaria falciparum
Lini pertama : Arte sunat+Amodiakuin+Primakuin. Dosis artesunat = 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin = 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.



Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur.

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th

I Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-3

II Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

III Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.
Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. Lini kedua : Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin = 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr se lama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.
Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum :

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th

I Kina * 3x ½ 3x1 3 x ½ 3x2-3
Doksisiklin - - - 2x1** 2x1***
Primakuin - ¾ 1 ½ 2 2-2

II-VII * 3x ½ 3x1 3x ½ 3x2-3
- - - 2x1** 2x1***
* : Dosis diberikan per kgBB
** : 2x50 mg Doksisiklin
*** : 2x100 mg Doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale
Lini pertama : Klorokuin+Primakuin. Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit. Dosis total klorokuin = 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin = 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.
Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale :

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th >15 th

I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut : klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :
- Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau
- Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.
- Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infe ksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin
Lini kedua : Kina+Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/ka li (3x/hr selama 7 hari), primakuin = 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut :
Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin :

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th >15 th
1-7 Kina * * 3x ½ 3x1 3x2 3x3
1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
* : Dosis diberikan per kgBB

Pengobatan malaria vivax yang relaps
Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur.
Pengobatan malaria vivax yang relaps :

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th >15 th

1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2

2 Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2

3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
14-14 Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2


c. Pengobatan malaria malariae
Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
Pengobatan Malaria Malariae :

Hari
Jenis Obat Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th >15 th
I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

d. Kemopofilaksis
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain. Oleh karena P.falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P.falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P.vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.
Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin :
Golongan Umur (tahun) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)
< 1 ¼ 1-4 ½ 5-9 1 10-14 1 ½ > 14 2























X. PROGNOSIS
Uncomplicated malaria yang disebabkan P vivax,P malariae, and P ovale memiliki prognosisyang baik. Kebanyakan pasien puluh dengan sempurna tanpa sequelae. Malaria P falciparum sangat berbahaya bila tidak ditangani dengan cepat dan tuntas karena akan menyebabkan severe malaria dan menuju progonosis yang buruk
Malaria pada anak dibawah 5 tahun memiliki prognosis buruk di daerah endemic. Pada daerah endemic dengan imunitas yang lemah dapat menyebabkan kematian pada umur tersebut, malaria berulang, anemia kronis, malnutrisi, pertumbuhan yang terlambat.

XI. COMPLICATIONS
• Cerebral malaria, disebabkan P falciparum, memiliki mortality rate of 25%, mentmeski dengan treatment terbaik. Kebanyakan kematian disebabkan oleh komplikasi , dan serangan akut pada anak umur 6 bulan-3 tahun dapat diobservasi . Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat meyelamatkan anak dengan malaria. Penderita biasanya meninggalkan sequelae (seperti , hemiparesis, cerebellar ataxia, aphasia, spasticity).P falciparum melakukan sekuetrasi pada mikrovaskular sehingga Seizures dan comabiasa terjadi pada anak dengan malaria. Tanpa cerebral malaria , anak yang mengalami konvulsi berulang dapat menuju kematian.
• Perdarah terjadi pada anak dengan kekebalan tubuh lemah karena parasitemia yang tinggi menyebabkan gangguan intrakoagulasi.
• hemolisis pada tingkat tertentu dapat menyebabkan gagal ginjal terkait glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G-6-PD) deficiency or an antibody-mediated yang menyebabkan destruksi eritrosit..
• Anemia terjadi karena ada mekanisme dyserythropoiesis, hypersplenism, erythrocyte survival memendek , bone marrow suppressn. Malarial anemia bisa sangat parah dan menyebabkan kematian.
• Parsite malaria memakan glukosa. Parasitemia yang berat menyeababkan hypoglycemia, serta berasosiasi dengan quinine and quinidine therapy. Hypoglycemia susah dibedakan dengan cerebral malaria
• Blackwater fever adalah kondisi hemolysis gagal ginjal akut. Jarang dapat diamati sekarang lebih diakibatkan karena profilaksis terapi dengan menggunakan quinine.
Komplikasi lainnya adalah :
• Pulmonary edema
• Hyperpyrexia
• Circulatory collapse (algid malaria)
• Jaundice

XII. PENCEGAHAN
Metode yang digunakan untuk mencegah penyebaran penyakit, atau untuk melindungi individu-individu di daerah di mana malaria endemik, termasuk obat-obatan profilaksis, pemberantasan nyamuk, dan pencegahan gigitan nyamuk.
1. Pengendalian vektor
Upaya untuk membasmi malaria dengan menghilangkan nyamuk telah berhasil di beberapa daerah. Malaria pernah umum di Amerika Serikat dan Eropa selatan, tetapi program pengendalian vektor, dalam hubungannya dengan pemantauan dan pengobatan pada manusia yang terjangkit, dieliminasi dari daerah-daerah.
Teknik serangga steril yang muncul sebagai metode pengendalian nyamuk potensial. Kemajuan menuju transgenik, atau rekayasa genetika, serangga menunjukkan bahwa populasi nyamuk liar bisa dibuat malaria resisten. Para peneliti di Imperial College London menciptakan malaria pertama di dunia nyamuk transgenik, dengan plasmodium tahan spesies pertama diumumkan oleh tim di Case Western Reserve University di Ohio pada tahun 2002. Penggantian berhasil populasi saat ini dengan populasi rekayasa genetika baru, bergantung pada mekanisme drive, seperti elemen transposabel untuk memungkinkan non-Mendel warisan dari gen yang diinginkan. Namun, pendekatan ini mengandung banyak kesulitan dan keberhasilan adalah prospek yang jauh. Sebuah metode bahkan lebih futuristik pengendalian vektor adalah gagasan bahwa laser dapat digunakan untuk membunuh nyamuk terbang.

2. Profilaksis obat
Beberapa obat, yang sebagian besar juga digunakan untuk pengobatan malaria, dapat diambil preventif. Umumnya, obat ini diminum setiap hari atau mingguan, pada dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan untuk pengobatan orang yang benar-benar tertular penyakit itu. Obat modern yang digunakan preventif meliputi mefloquine (''Lariam''), doxycycline (tersedia umum), dan kombinasi atovakuon dan hidroklorida proguanil (''Malarone''). Pilihan obat yang akan digunakan tergantung pada obat parasit di daerah tersebut resisten terhadap, serta efek samping dan pertimbangan lainnya. Efek profilaksis tidak memulai segera setelah mulai meminum obat, sehingga orang sementara mengunjungi daerah endemis malaria biasanya mulai mengambil obat satu sampai dua minggu sebelum tiba dan harus terus membawa mereka selama 4 minggu setelah meninggalkan (dengan pengecualian proguanil atovakuon yang hanya perlu dijalankan 2 hari sebelum dan dilanjutkan selama 7 hari setelahnya). Penggunaan obat profilaksis mana nyamuk pembawa malaria yang hadir dapat mendorong perkembangan imunitas parsial.
3. Indoor sisa penyemprotan
Penyemprotan residu dalam ruangan (IRS) adalah praktek penyemprotan insektisida pada dinding interior rumah di daerah yang terkena malaria. Setelah makan, istirahat banyak spesies nyamuk pada permukaan yang terdekat sementara mencerna bloodmeal, jadi jika dinding tempat tinggal telah dilapisi dengan insektisida, nyamuk istirahat akan dibunuh sebelum mereka dapat menggigit korban lain, mentransfer parasit malaria.
Satu masalah dengan semua bentuk Penyemprotan Indoor Residual insektisida resistensi melalui evolusi nyamuk. Menurut sebuah penelitian yang diterbitkan pada Perilaku Nyamuk dan Pengendalian Vector, spesies nyamuk yang dipengaruhi oleh IRS adalah spesies endophilic (spesies yang cenderung untuk beristirahat dan tinggal dalam ruangan), dan karena iritasi yang disebabkan oleh penyemprotan, keturunan evolusi mereka untuk menjadi tren exophilic (spesies yang cenderung untuk beristirahat dan hidup di luar pintu), yang berarti bahwa mereka tidak terpengaruh-jika terpengaruh sama sekali-oleh IRS, rendering itu agak tidak berguna sebagai mekanisme pertahanan.
4. Kelambu dan seprai
Kelambu membantu menjaga nyamuk menjauh dari orang-orang dan sangat mengurangi infeksi dan penularan malaria. Jaring bukan penghalang sempurna dan mereka sering diperlakukan dengan insektisida untuk membunuh nyamuk yang dirancang sebelum memiliki waktu untuk mencari cara melewati net. Jaring insektisida (ITN) diperkirakan akan dua kali lebih efektif sebagai jaring tidak diobati,. Meskipun ITN terbukti sangat efektif terhadap malaria, kurang dari 2% dari anak-anak di daerah perkotaan di Sub-Sahara Afrika yang dilindungi oleh ITN. Sejak feed Anopheles''''nyamuk di malam hari, metode yang disukai adalah untuk menggantung "kelambu" besar di atas pusat tempat tidur sedemikian rupa sehingga tirai turun dan meliputi tempat tidur sepenuhnya.

Distribusi kelambu diresapi dengan insektisida seperti permetrin atau deltametrin telah terbukti menjadi metode yang sangat efektif pencegahan malaria, dan juga salah satu metode yang paling efektif-biaya pencegahan. Jaring ini sering dapat diperoleh untuk sekitar $ 2,50-$ 3,50 (2-3 euro) dari PBB, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), dan lain-lain. ITN telah terbukti menjadi metode pencegahan paling efektif-biaya terhadap malaria dan merupakan bagian dari WHO Millenium Development Goals (MDGs).
Untuk efektivitas maksimum, jaring harus kembali diresapi dengan insektisida setiap enam bulan. Proses ini menimbulkan masalah logistik yang signifikan di daerah pedesaan. Teknologi baru seperti Olyset atau DawaPlus memungkinkan produksi tahan lama kelambu insektisida (LLINs), yang melepaskan insektisida sekitar 5 tahun, dan biaya sekitar US $ 5,50. ITN melindungi orang-orang tidur di bawah jaring dan sekaligus membunuh nyamuk bahwa kontak net. Perlindungan juga diberikan kepada orang lain dengan metode ini, termasuk orang-orang tidur di ruangan yang sama tetapi tidak berada di bawah net.


5. Vaksinasi
Imunitas (atau, lebih tepat, toleransi) tidak terjadi secara alami, tetapi hanya sebagai respons terhadap infeksi berulang dengan beberapa strain malaria.
Saat ini, ada berbagai macam kandidat vaksin di atas meja. Pra-erythrocytic vaksin (vaksin yang menargetkan parasit sebelum mencapai darah), dalam vaksin tertentu berdasarkan CSP, membentuk kelompok terbesar penelitian untuk vaksin malaria. Kandidat vaksin lainnya termasuk: orang-orang yang berusaha untuk membujuk kekebalan terhadap darah tahap infeksi, orang-orang yang berusaha untuk menghindari patologi yang lebih parah dari malaria dengan mencegah kepatuhan dari parasit ke venula darah dan plasenta, dan transmisi-blocking vaksin yang akan menghentikan perkembangan parasit di kanan nyamuk setelah nyamuk telah mengambil bloodmeal dari orang yang terinfeksi. Diharapkan bahwa pengetahuan dari P.'' falciparum''genom, urutan yang selesai pada tahun 2002, akan memberikan target untuk obat baru atau vaksin.












ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan, jenis kelamin dan penanggung jawab.
2. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : Meningkat (di atas 37,5o C)
Tekanan darah : Tekanan darah normal atau sedikit menurun
Nadi : Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam)
Respirasi : Tackipnea, Napas pendek
3. Pola Fungsi keperawatan
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
b. Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis ) karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vaso kontriksi), hipovolemia, penurunan aliran darah. Konjungtiva anemis dan capillary refill >2 detik.
c. Eliminasi
Gejela : Diare atau konstipasi; penurunan haluaran urine
Tanda : Distensi abdomen
d. Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia mual dan muntah
Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan Penurunan masa otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine .
e. Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan.
Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau koma.


f. Pernapasan
Tanda : Tackipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan .
Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
g. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal, keracunan alkohol, riwayat splenektomi, baru saja menjalani operasi/prosedur invasif, luka traumatik.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan malaria sesuai dengan tingkat keparahan klinis dan prioritas :
Uncomplicated malaria
1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan suhu tubuh klien > 37,5 derajat celcius, aklral teraba hangat.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan haluaran cairan aktif (muntah, berkeringan, demam)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada kepala , dan nyeri pada badan, klien tampak meringis.
4. Hipotermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan klien tampak menggigil, suhu tubung dibawah 36,5 derajat celcius, klien tampak berkeringat.
5. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan penyakit
6. Nausea berhubungan dengan toksin (infeksi plasmodium di daerah saraf yang mempengaruhi pusat muntah) ditandai dengan klien mengeluh mual, anoreksia.
7. Kelelahan berhubungan dengan ketidakseimbangan energi ditandai dengan klien tampak lelah , klien tampak mengantuk.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan pajanan pada lingkungan
9. PK Infeksi



Severe Malaria
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekret) ditandai dengan dispnea, takipnea.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan takipnea, penggunaan otot bantu pernapasan
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveoli ditandai dengan AGD abnormal (asidosis metabolik), dispnea
4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat ditandai dengan klien mengeluh pusing, convulsi, kejang.
5. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan alveolar ditandai dengan akral teraba dingin, kulit tampak pucat.
6. Retensi urin berhubungan dengan hambatan ditandai dengan Klien mengeluh berkemih sedikit ,disuria, anuria
7. Resiko cedera
8. PK Asidosis metabolik
9. PK perdarahan
10. PK hipoglikemia
11. PK anemia